Hantera oro & ångest med KBT – Kognitiv Beteendeterapi
Kognitiv beteendeterapi, KBT, är en vetenskapligt bevisat effektiv behandling mot ångest och depression. I KBT arbetar man med att förändra hur man tänker och gör i sitt vardagsliv. Man försöker bli medveten om hur ens tankar påverkar hur man mår och arbeta med att förändra negativa tankemönster. Man kanske får träna på att gradvis våga göra det man är rädd för. Tonvikten ligger på nuet och vad som vidmakthåller problemen, snarare än på vad som en gång utlöste dem. Det finns det också renodlad beteendeterapi där man tränar in nya beteenden. Ofta används så kallad exponering, vilket innebär att man tränar på att gradvis och med stöd utsätta sig för de situationer som väcker ångesten.
Vanliga ångeststörningar är panikångest, hälsoångest, ätstörningar, specifik fobi, generell oro och tvångsproblematik.
Vad är ångest?
Ångest innefattar ett brett spektrum av känslor alltifrån ängslan och oro till fruktan och panik. Vanligen tillkommer kroppsliga symtom som tecken på autonom överaktivitet, (t.ex andnöd, hjärtklappning, svettning, yrsel, illamående), samt olika tecken på muskulär anspänning (t.ex tremor, rastlöshet, värk, trötthet).
Ångest har en uppenbar överlevnadsfunktion men kan genom en biologisk sårbarhet, psykologisk felinlärning och yttre påfrestningar resultera i allvarlig funktionsnedsättning och lidande för individen. Vi talar då om sjuklig ångest och den sjukliga ångesten definieras och klassificeras i de olika ångestsyndromen som beskrivs närmare under rubrikerna OCD, BDD och Andra ångestsyndrom
Ångest ska behandlas! Det kan verka överflödigt att uttala denna självklarhet men fortfarande får personer med ångestsjukdom höra att de måste ”lära sig att leva med sin sjukdom” eller uppmanas att ”rycka upp sig”.
Modern behandling av ångestsyndrom skiljer sig från äldre i främst tre avseenden. En förskjutning har ägt rum från fleråriga psykodynamiska (insiktsbetonade) psykoterapier till fokuserade, tidsbegränsade psykoterapier där kognitiva och beteendemodifierande inslag dominerar. En annan förändring är den kraftigt ökade användningen av läkemedel som påverkar serotinbalansen i hjärnan och en minskning av bensodiazepinernas användning. En tredje utvecklingslinje är att flera olika behandlingsmetoder används parallellt eller efter varandra, på ett integrerat sätt. Någon motsättning mellan farmakologisk och psykoterapeutisk behandling finns inte.
Som grupp utgör ångestsyndromen den vanligast förekommande psykiska störningen i befolkningen.
Ångestdiagnoser
Paniksyndrom
En panikattack är en plötslig våg av rädsla eller obehag. Vanliga symtom är hjärtklappning, andnöd, svettning och yrsel. Ofta förknippat med rädsla att bli galen eller att man drabbats av allvarlig sjukdom . Om attackerna är återkommande och om personens liv inskränks av en oro för att få panikattacker talar man om paniksyndrom. Agorafobi är en rädsla för eller undvikande av platser som det kan vara svårt att fly från eller där det inte går att få hjälp i händelse av en panikattack. Upp till 75% av de som drabbas av panikångest kommer, som en följd, även att drabbas av agorafobi.
Social fobi
Social ångest innebär en handikappande rädsla för kritik eller negativ bedömning från andra, en rädsla för att bete sig på ett sätt som andra ska uppfatta negativt. Rädslan kan röra både prestationssituationer som att tala inför grupp och mindre målinriktade sociala situationer som att inleda och upprätthålla en konversation, att tala med en auktoritetsperson eller att äta med andra.
Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
Generaliserad ångest karakteriseras av ihållande och överdriven ångest och oro. Ångesten upplevs som okontrollerbar. Oron kretsar kring arbete, pengar, familj etc. Den konstanta anspänningen leder till sömnstörning, irritabilitet, muskulära smärtor eller magbesvär. De senare symtomen leder ofta patienten till upprepade besök inom primärvården. Om oron är knuten till att få panikattacker eller att göra fel i sociala situationer rör det sig inte om generaliserad ångest.
Posttraumatisk stressyndrom (PTSD)
Posttraumatisk stress innebär återupplevande av ett trauma, en händelse som inneburit hot mot den egna hälsan eller integriteten, eller att man bevittnat en sådan händelse. Återupplevandet är förknippat med obehag och den drabbade gör ofta allt för att undvika bli utsatt för sådant som kan påminna om händelsen. I sjukdomsbilden ingår ofta sömnstörning, irritabilitet, vredesutbrott och känslomässig avtrubbning.
Specifika fobier
Specifika fobier är rädslor för ett specifikt objekt eller en specifik situation. Vanligt är djurfobier, klaustrofobi och blod-skade-injektions fobi. Tandvårdsrädsla är en annan vanlig mer avgränsad rädsla eller fobi.
OCD Tvångssyndrom
Tvångssyndrom karakteriseras av att en tanke med ett obehagligt innehåll väcker starkt obehag. Personen med tvångssyndrom försöker hantera obehaget genom en ritual som syftar till att neutralisera ångesten. Vanligt förekommande är tankar om att skada någon annan, tankar om att bli nedsmutsad eller smittad av sjukdom. Ofta rör tankarna det mest otänkbara eller förbjudna, som att skada sitt barn, begå sexuella övergrepp mm. Den drabbade har insikt i det orimliga i tankarna och ritualerna, vilket i sin tur leder till stark skam och att man gör allt för att dölja sitt tillstånd.
BDD Dysmorfofobi
Många med BDD är övertygade om att man ser ful, eller till och med fruktansvärd ut. Ibland kallas BDD för ”inbillad fulhet” eftersom människor i personens omgivning inte alls uppfattar patientens yttre som fruktansvärt eller fult. Överdriven oro och rädsla för utseendet är inget nytt fenomen. Människor har i alla tider varit bekymrade över sitt utseende och en mindre del av befolkningen har alltid varit så oroliga att de utvecklat BDD, även om inte namnet på sjukdomen inte funnits så länge.
BDD-beteenden
Oron över utseendet brukar leda till att personen med BDD utför vissa handlingar. Det är vanligt att man försöker rätta till det man upplever vara fel genom att t ex sminka över, plocka med huden, ansöka om operation eller fantisera om operation. Många ägnar mycket tid åt att kontrollera hur illa ställt det verkar vara genom att spegla sig på olika sätt eller fråga en person man litar på om hur det ser ut. Ett mycket handikappande beteende för personen med BDD är undvikandet av sociala situationer.
Mer om ångest
En definition som täcker alla aspekter av ångest är mycket svår att ge (det finns tjocka böcker som bara behandlar detta ämne). Trots detta känner alla igen det som kallas ångest. Det finns inte någon som inte har upplevt åtminstone en viss grad av ångest. Det kan vara den känslan man har när man stiger in i klassrummet just innan ett prov, eller den känslan man får när man vaknar mitt i natten av att man hört ett konstigt ljud utanför. Vad som är mindre känt är att synförnimmelser med prickar och dimsyn, känsla av stark yrsel, domningar, krypningar och spända, nästan paralyserade muskler och andfåddhet som kan sträcka sig till kvävningsupplevelser också kan vara en del av ångesten.
Ångest är en reaktion på fara eller hot. Den vetenskapliga beteckningen på omedelbar ångest kallas kamp/flykt-responsen. Den kallas så eftersom dess effekt är tänkt att få människan att antingen stanna kvar i en situation och ta striden eller att fly från faran. Alltså, ångestens huvuduppgift är att skydda organismen.
När våra förfäder bodde i sina grottor och utsattes för fara var det mycket viktigt att det fanns ett automatiskt responssystem som kunde ta över och få dem att omedelbart agera (ta strid eller fly). Även i dagens hektiska liv är detta en nödvändig mekanism. Tänk dig att du går över en gata och plötsligt hör ett tut och ser en bil komma emot dig i hög fart. Om du inte kände någon ångest alls skulle du bli överkörd. Förmodligen, och mer sannolikt, kommer din kamp- och flyktrespons att ta över och få dig att springa ur vägen till säkerhet. Sensmoralen är enkel.
Syftet med ångest är att skydda organismen, inte att skada den. Det skulle vara märkligt om naturen utvecklade en mekanism vars syfte var att skydda organismen, men ändå samtidigt skada den, eller hur?
Effekter på nervsystem och kemiska processer
Vid upplevd fara sänder hjärnan signaler till den del av nervsystemet som kallas det autonoma nervsystemet, den del av nervsystemet som vi inte kan kontrollera med vår vilja. Det autonoma nervsystemet består av två delar: det sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Det sympatiska nervsystemet, förbereder kroppen för handling och utgör mekanismen för kamp-flyktreaktionen. Systemet frigör den energi som behövs för att mobilisera kraft att handla.
När det sympatiska nervsystemet är aktiverat frisläpps två substanser i kroppen; adrenalin och noradrenalin som håller reaktionen igång. Försvinner den upplevda faran stoppas reaktionen av kroppen själv. Detta händer också om kroppen själv ”får nog”. Det sker på två sätt: dels förstörs adrenalinet och noradrenalinet av andra substanser i kroppen, dels aktiveras det parasympatiska nervsystemet.
Det parasympatiska nervsystemet har som uppgift att lugna ner kroppen till vila och ”balanserar” det sympatiska nervsystemet. Kroppen återställs då genom det parasympatiska systemet till ett mer avslappnat tillstånd. Den fysiska aktiveringen som ångest utgör kan av den anledningen inte pågå för alltid, och kan heller inte stegras till sådana nivåer att det får skadliga effekter. Systemet är gjort för att hitta och återgå till balansläge efter att det slagits på. Ångest slutar alltså alltid om man ger det chansen! Det tar en stund för kroppen att varva ner och för adrenalinet och noradrenalinet att förstöras och det kan märkas genom att man en lite längre stund efter att det sympatiska nervsystemet inaktiverats kommer att fortsätta att känna sig uppvarvad. Det här fyller en naturlig funktion eftersom det är värdefullt att efter att en omedelbar fara kunna vara redo att reagera om faran kommer åter.
Säkert känner du igen hur hela kroppen (och hjärnan) verkar gå på högvarv, koncentrationen verkar vara knivskarp och allt bara är inriktat på att fly. Kanske känner du även igen efterdyningarna av en stark aktivering, t.ex. svaga ben och darriga händer.
Hjärtat
Aktiviteten i det sympatiska nervsystemet orsakar att hjärtat slår både fortare och hårdare. Det fyller en viktig funktion för att du ska kunna handla kraftfullt i en potentiellt farlig situation; det ökar blodflödet och förbättrar transporten av syre till vävnaderna samtidigt som det tar bort slagg/restprodukter från vävnaderna.
En annan förändring i blodflödet är att det byter riktning; blodet dirigeras om från platser i kroppen där det inte behövs (som fingrar, tår och hud) genom att blodkärlen där drar ihop sig och till platser i kroppen där det behövs mer (oftast till de stora muskelgrupperna), genom att blodkärlen där utvidgas. Det här är förstås en viktig funktion för överlevnad. Stora muskler som gör hårt arbete behöver mer blodtillförsel, samtidigt som delar som kan skadas i en kamp (händer t.ex.) inte blöder så mycket. Du har kanske märkt att du under stark ångest kan uppleva att huden blir blek och kall och att fingrar och tår blir kalla och ibland domnar eller sticker.
Andningen
I en hotande situation ökar både hastighet och djup i andningen. Det har en självklart nyttig funktion för dig genom att vävnaderna behöver mer syre för att agera kraftfullt. Subjektivt kan det ofta kännas som om du tappar andan, får kvävningskänslor och smärtor i bröstet.
Säkert känner du igen att du börjar andas snabbare och ytligare. Kanske har du också en känsla av att du håller på att kvävas när du har riktigt stark ångest. Snabb och ytlig andning, hyperventilation, leder till att syremängden ökar på bekostnad av mängden koldioxid. Detta leder i sin tur till en förändring i blodets pH-värde (surhet) .De symtom du upplever är en effekt av en rubbad balans mellan syre och koldioxid i blodet och minskning av blodets surhet, det blir basiskt.
Viktigt är att du kommer ihåg att hyperventilering inte är farligt. Hyperventilering är en integrerad del av kamp/flykt-responsen och dess syfte är att skydda kroppen från faror, inte att skada den. Förändringarna i kroppen vid hyperventilering är de som förbereder kroppen för handling och flykt från en potentiell fara. Alltså, det är en automatisk reaktion, som skall få hjärnan att direkt förbereda sig på en fara och få individen att starkt längta efter att fly.
Effekter på svettkörtlarna
All aktivitetsökning orsakar en ökning i svettutsöndring. Även detta har en viktig funktion i att det kyler ner kroppen för att minska risken för överhettning. Dessutom blir huden hal, så att en angripare inte lika lätt ska kunna få tag och hålla fast individen. Kallsvett känner du kanske igen som ett vanligt symtom på rädsla.
Andra fysiska effekter
Påslaget av aktivitet i kroppen vid potentiell fara ger en hel rad andra effekter, som heller inte på något sätt är farliga eller skadliga. Till exempel vidgas pupillerna för att släppa in mer ljus och öka synfältet för att bättre kunna upptäcka fara. Det här ökar ljuskänsligheten och du kan uppleva ”fläckar” framför ögonen. Ofta uppstår också en minskad salivutsöndring, vilket kan orsaka muntorrhet. Matsmältningsapparatens aktivitet minskar också, vilket ofta orsakar illamående, ”tunghetskänsla” i magen och ibland förstoppning. Flera muskelgrupper spänns i förberedande syfte. Detta ger en känsla av spänning som kan leda till smärta och värk, men också till darrningar och skakningar.
Som du märker är det en hel kaskad av reaktioner som försiggår i kroppen under stark ångest. Eftersom hela den här processen tar mycket kraft och energi, känner du dig säkert också trött och utmattad efteråt.
Habituering och exponering
Ovan går vi igenom vad som händer i kroppen när man har ångest. Det är framför allt två orsaker till att det är viktig kunskap, nämligen:
– Det som är bekant skrämmer inte
– Ångest går alltid ned
– Det som är bekant skrämmer inte
Det man har kunskap om, det skrämmer inte på samma sätt. Förhoppningsvis kan du nu känna igen de symtom du har som tecken på ångest, inte på ngt annat obekant och skrämmande. Utifrån vad du nu vet kan du beskriva ångesten som en kedja av fysiska upplevelser i samspel med psykologiska faktorer (huvudsakligen kognitioner, det vill säga tankar).
Ångest går alltid ned
Den andra nyttan du kan ha av din nya kunskap är att du vet att ångesten inte fortsätter ”genom taket”. Efter ett tag planar ångesten ut och avtar sedan tack vare det parasympatiska systemet. Det parasympatiska nervsystemet dämpar de kraftiga reaktionerna i det sympatiska nervsystemet för att kroppen ska komma i balans eller jämvikt. Om vi kombinerar den insikten med kunskap om hur vi människor lär oss saker får vi en teknik som kallas exponering.
Exponering med responsprevention (ERP)
Exponeringsövningar är en av de viktigaste delarna av att behandla ångest. I korthet innebär exponering med responsprevention (ERP) att utsätta sig för något man är rädd för utan att göra några ritualer/säkerhetsbeteenden. Det man utsätter sig för kan vara en tanke, en plats, en sak eller en aktivitet utan att ta till handlingar som reducerar ångesten.
Minnesspår och kroppens inlärning
När du gör något i en situation eller på en plats lämnar den erfarenheten ett minnesspår efter sig. Blir du rädd och flyr (eller gör en ritual) när rädslan kommer är det den rädslan som finns kvar i minnesspåret. När du sedan kommer tillbaka ”minns kroppen” den känsla du hade sist du var i situationen eller på den platsen.
Kroppen inte bara minns, den reagerar också på samma sätt. Du och din kropp minns att du reagerade på en fara och förbereder sig omedelbart genom att slå på det sympatiska nervsystemets alarmreaktioner. Om du istället skulle stanna kvar (och inte göra din ritual d v s dina ångestreducerande handlingar) och invänta effekten av det parasympatiska systemets motåtgärder, vänta tills ångesten klingar av, så blir det det nya minnesspåret som du lämnar situationen med.
Habituering
Att kroppen kommer åter i jämvikt och att ångesten sjunker kallas habituering . Upprepad exponering med responsprevention kombinerat med att du stannar kvar i situationen tills ångesten sjunkit undan (habituering) är nyckeln till att förändra de automatiska rädslo-reaktioner du upplever i situationer du är rädd för. Varje gång du gör något du är rädd för och stannar kvar i väntan på att ångesten ska sjunka påverkar du vilket minnesspår som ska finnas från den situationen.
Upprepad exponering med responsprevention leder alltså till habituering, som innebär att ångesttoppen, den starkaste ångest du upplever i situationen, för varje gång du exponerar dig kommer att bli lägre. Detta illustreras i bilden nedan:
Att göra bra exponeringsövningar är däremot svårt, det kanske du redan har märkt själv; ibland går inte ångesten ned ”som man vill”! Om du gör en exponeringsövning och inte upplever ångestminskning alls trots att du stannat kvar i situationen mycket länge så är det sannolikt att du, utan att tänka på det, undviker eller gör ritualer. Det innebär att du inte utsätter dig fullt ut för situationen. Du kanske har med dig en sak som tillfälligt lindrar ångesten eller du kanske försöker distrahera dig själv för att situationen är så obehaglig. Om man gör så störs habitueringen och ångestkurvan kan se ut ungefär så här i stället:
Hur effektiv habitueringen är varierar med flera olika faktorer. Dels är alltså undvikande och ritualer viktiga. Men även andra faktorer har betydelse. En dålig dag blir ångesten vid exponering starkare och habitueringen tar längre tid. En bra dag blir ångesten lägre och habitueringen sker snabbare. Över en hel behandling kan ångestkurvan se ut ungefär så här:
Över tid sjunker alltså ångesten när du övar mycket och avhåller dig från ritualer, men det kan variera från dag till dag!
Ur en uppsats av Anette Sjödin Stockholm 2004
Källa: Psykiatri